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CUESTIONARIO AUTOMÓVILES

DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.	LOCALIDAD:
PROVINCIA:
N.I.F.:
TELÉFONO:	MÓVIL:
E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO:	(dd/mm/aa)
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL PERMISO DE CONDUCIR: (dd/mm/aa)
SEXO: ESTADO CIVIL:

DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

¿EL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO ES EL TOMADOR DEL SEGURO? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

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C.P.:

LOCALIDAD:

PROVINCIA:
N.I.F.:
FECHA DE NACIMIENTO:	(dd/mm/aa)

FECHA DE EXPEDICIÓN DEL PERMISO DE CONDUCIR: (dd/mm/aa)

SEXO: ESTADO CIVIL:

DATOS DEL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO

¿EL CONDUCTOR HABITUAL DEL VEHÍCULO ES EL TOMADOR DEL SEGURO?
onClick="reloadPage()"> Si onClick="reloadPage()"> NO

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.:	LOCALIDAD:
PROVINCIA:
N.I.F.:
FECHA DE NACIMIENTO:	(dd/mm/aa)
FECHA DE EXPEDICIÓN DEL PERMISO DE CONDUCIR: (dd/mm/aa)
SEXO: ESTADO CIVIL:

DATOS DEL VEHÍCULO

MARCA MODELO

VERSIÓN

FECHA DE MATRICULACIÓN

(dd/mm/aa)

FECHA DE ADQUISICIÓN

(dd/mm/aa)

LUGAR DE ESTACIONAMIENTO

COLOR

¿ESTE VEHÍCULO ESTÁ ASEGURADO ACTUALMENTE? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

COMPAÑÍA Nº DE PÓLIZA
AÑOS EN ESTA COMPAÑÍA
AÑOS SIN SINIESTROS POR SU CULPA
TIPO DE SEGURO

¿TIENE ALGÚN OTRO VEHÍCULO ASEGURADO? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

COMPAÑÍA Nº DE PÓLIZA
AÑOS EN ESTA COMPAÑÍA
AÑOS SIN SINIESTROS POR SU CULPA
TIPO DE SEGURO

OBSERVACIONES

SU FORMULARIO HA SIDO ENVIADO CORRECTAMENTE