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Declaración amistosa de accidente

FECHA DEL ACCIDENTE (dd/mm/aa) HORA (hh:mm)

LUGAR

LOCALIDAD PROVINCIA:

VÍCTIMAS INCLUSO LEVES onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

LESIONADO 1
NOMBRE
APELLIDOS
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO
VEHÍCULO EN EL QUE VIAJABA >A >B >C >D
LESIONADO 2
NOMBRE
APELLIDOS
DIRECCIÓN
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO
VEHÍCULO EN EL QUE VIAJABA >A >B >C >D

TESTIGOS

NOMBRE:		TEL:
NOMBRE:		TEL:
NOMBRE:		TEL:

BREVE DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

VEHÍCULO ASEGURADO

DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.:
TELÉFONO:
E-MAIL:

CONDUCTOR

NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa)
DIRECCIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
PERMISO DE CONDUCIR Nº CATEGORÍA
PERMISO VÁLIDO HASTA (dd/mm/aa)

VEHÍCULO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

¿ARRASTRABA REMOLQUE? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

ASEGURADORA

NOMBRE

Nº DE POLIZA

DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO ASEGURADO

¿HAY ATESTADO? > SI > NO

TALLER DONDE REPARARÁ EL VEHÍCULO

NOMBRE

DIRECCIÓN

LOCALIDAD

PROVINCIA

TELÉFONO

DÍA QUE DESEA QUE LE PERITEMOS EL VEHÍCULO (dd/mm/aa)

OBSERVACIONES

VEHÍCULO B

DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.:
TELÉFONO:
E-MAIL:

CONDUCTOR

NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa)
DIRECCIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
PERMISO DE CONDUCIR Nº CATEGORÍA
PERMISO VÁLIDO HASTA (dd/mm/aa)

VEHÍCULO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

¿ARRASTRABA REMOLQUE? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

ASEGURADORA

NOMBRE

Nº DE POLIZA

DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO B

¿HAY MÁS DE DOS VEHÍCULOS AFECTADOS? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

VEHÍCULO C

DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO

NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN
C.P.:
TELÉFONO:
E-MAIL:

CONDUCTOR

NOMBRE:
APELLIDOS:
FECHA NACIMIENTO (dd/mm/aa)
DIRECCIÓN
LOCALIDAD PROVINCIA:
TELÉFONO:
E-MAIL:
PERMISO DE CONDUCIR Nº CATEGORÍA
PERMISO VÁLIDO HASTA (dd/mm/aa)

VEHÍCULO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

¿ARRASTRABA REMOLQUE? onClick="reloadPage()"> SI onClick="reloadPage()"> NO

MARCA MODELO

MATRICULA(O BASTIDOR)

ASEGURADORA

NOMBRE

Nº DE POLIZA

DAÑOS APRECIADOS EN EL VEHÍCULO C

OBSERVACIONES

Adjuntar parte escaneado

SU FORMULARIO HA SIDO ENVIADO CORRECTAMENTE