Los datos que nos aporta son recogidos en nuestro sistema de información. Según la Ley de Protección de Datos Personales, tiene Vd derecho a conocer qué datos figuran en nuestro archivo, corregir posibles errores o pedir su eliminación.
CUESTIONARIO DE SINIESTROS VARIOS
DATOS DEL TOMADOR DE LA PÓLIZA
NOMBRE:
APELLIDOS:
DIRECCIÓN:
C.P.:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
A Coruña
Álava
Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
Baleares
Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ceuta
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Guipúzcoa
Huelva
Huesca
Jaén
La Rioja
Las Palmas
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Tenerife
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
N.I.F.:
TELÉFONO:
MÓVIL:
E-MAIL:
FECHA DE NACIMIENTO:
SEXO:
Hombre
Mujer
ESTADO CIVIL:
Soltero
Casado
Viudo
Nº DE POLIZA
FECHA DEL ACCIDENTE
(dd/mm/aa)
HORA
(hh:mm)
LUGAR:
INDIQUE BREVEMENTE LO SUCEDIDO
SU FORMULARIO HA SIDO ENVIADO CORRECTAMENTE
